Le National Health Service (NHS) est confronté à une pression sans précédent. Les listes d’attente s’élèvent à près de 6 millions. Il y a des pénuries de main-d’œuvre dans presque toutes les professions de la santé. Et les estimations suggèrent qu’il faudra plus d’une décennie pour que la performance du cancer atteigne les niveaux pré-pandémiques.
Alors que les luttes s’intensifient, un argument pernicieux prend de l’ampleur sur la droite libertaire. Ils soutiennent que les services de santé ont du mal à fournir des résultats de classe mondiale car de ses principes fondateurs progressistes. Les exigences du XXIe siècle, disent-ils, signifient que nous devons nous éloigner du modèle de Nye Bevan de « gratuit au point de livraison, basé sur les besoins, financé par la fiscalité générale ».
Le point focal de cet argument est l’Institut des affaires économiques (IEA). Annabel Denham, directrice des communications de l’institut, a récemment affirmé :
« Inquiétudes quant à la capacité du service de santé à faire face à une deuxième vague et à un vaste arriéré de traitements au cours de l’hiver [strengthen] un dossier déjà solide pour une réforme au niveau du système du système de santé du Royaume-Uni. »
Mais l’argument peut également être trouvé avant la pandémie. En 2016, le Dr Kristian Niemietz de l’IEA a soutenu la motion visant à « privatiser le NHS » lors d’un débat à l’Université de Bath avec l’argument suivant : « Alors, dites-moi : pourquoi voulez-vous défendre un système qui échoue constamment sur le pain et -des problèmes de beurre ? »
Il y a de fortes chances que les soins de santé continuent d’être perturbés dans les années à venir. À moyen et long terme, des chocs sanitaires plus importants comme le COVID-19 sont probables, qu’il s’agisse de nouvelles pandémies, des conséquences sanitaires du changement climatique, de la résistance aux antimicrobiens ou du vieillissement de la population. Face à cela, il est peu probable que de tels arguments contre le NHS disparaissent.
Mais ils peuvent être contestés. Comme je le dis dans mon prochain livre, les progressistes ont les preuves nécessaires pour affirmer que le NHS ne lutte jamais parce qu’il est trop progressif. Au contraire, pourrions-nous soutenir, ses difficultés peuvent être attribuées à des sites où les quatre dernières décennies de consensus néolibéral ont faussé son modèle de gouvernance et déformé ses principes originaux.
Pour ce faire, nous devons mieux comprendre comment – sans privatisation directe – la droite a réussi à infiltrer le NHS et à l’adapter à ses propres préférences idéologiques. Et nous devons intégrer cela dans nos campagnes, nos communications et nos demandes pour des soins de santé plus justes.
L’histoire de l’infiltration néolibérale dans les soins de santé commence dans les années 1980 – une période de changement plus large en Grande-Bretagne. En 1983, Margaret Thatcher a chargé Sir Roy Griffiths d’examiner le NHS.
Son rapport a soutenu célèbre: « Si Florence Nightingale transportaient sa lampe dans les couloirs du NHS aujourd’hui, elle serait presque certainement être à la recherche des responsables. »
En bref, sa principale conclusion était que le NHS ne se conformait pas aux orthodoxies de leadership, de gouvernance et de concurrence observées dans le secteur privé.
Ses recommandations comprenaient un balayage passage de la « gestion du consensus » (c.-à-par des professionnels de la santé) à la « gestion générale » et un nouveau concept d’appel d’offres, formant la base d’un marché intérieur. C’est un NHS concurrentiel courir sur les principes de l’école des affaires, la concurrence et du profit – plutôt que pour la valeur sociale, par des experts en soins de santé.
L’approche « école de commerce » du NHS a été formalisée en 1989, par le livre blanc Travailler pour les patients. C’est ici que deux fonctions essentielles de l’État – le responsable du budget et le fournisseur de services – ont été réparties entre les fournisseurs et les commissaires.
Le premier est devenu dépendant du lieu et donc dépendant de la compétition pour les patients. C’est-à-dire qu’il s’agissait d’une embardée formelle vers le marché, d’une introduction du motif du profit et d’un mouvement vers un NHS dirigé selon des principes néolibéraux plutôt que socialistes démocratiques.
Le gouvernement travailliste de Tony Blair a offert un premier espoir d’un renversement rapide des réformes Thatcher. Une nouvelle stratégie sur les inégalités de santé a réaffecté de l’argent aux endroits les plus mal desservis. Le financement du NHS a augmenté rapidement. Un premier livre blanc a riposté au marché intérieur, promettant plutôt de se concentrer sur « l’intégration ». Comme Blair l’a dit à un auditoire du Lonsdale Medical Center : « Le livre blanc que nous publions aujourd’hui marque un tournant pour le NHS. Il remplace le marché intérieur par des « soins intégrés ». Nous mettrons des médecins et des infirmières aux commandes. »
Mais au fur et à mesure que son mandat de premier ministre se poursuivait, Blair est devenu frustré par ce qu’il considérait comme «le monolithe de Bevan». Il est devenu convaincu que seule une concurrence féroce pouvait apporter le changement qu’il souhaitait. Ainsi, la « nouvelle gestion publique » (NPM) a été étendue au NHS – une approche de la gouvernance du secteur public souvent résumée dans la rime lapidaire « cibles et marchés ».
Les cadres de service nationaux sont venus, un ensemble descendant d’objectifs ambitieux. Les autorités sanitaires stratégiques sont venues pour superviser et pousser la livraison. La concurrence s’est renforcée, avec de nouvelles restrictions à la collaboration et un ancrage plus fort des prestataires indépendants. Les programmes d’initiative de financement privé (PFI), NHS Choices et un nouveau système de réservation des patients ont tous été défendus par Alan Milburn, remplaçant Frank Dobson en tant que secrétaire d’État à la Santé.
La logique était simple. Blair a conclu que la seule façon d’améliorer le service de santé était plus de concurrence et plus de choix, c’est-à-dire une continuation de la réplication du marché de Thatcher. Au moment où il a quitté ses fonctions, il y avait des signes clairs que les réformes causaient des problèmes. Malgré d’importantes levées de fonds, de nombreux prestataires se trouvaient dans une situation financière précaire. D’autres étaient confrontés à pas moins de 300 cibles mandatées par l’administration centrale. Les grandes ambitions sur les inégalités de santé ne s’étaient pas traduites par des améliorations mesurables.
Dans d’autres cas, les scandales du NHS ont montré la limite de l’utilisation d’une logique du secteur privé. Il est bien établi comment les pressions de la concurrence et de la croissance continue peuvent conduire à des pratiques sournoises, indésirables ou exploitantes dans le secteur privé – pensez à Sports Direct, au travail social ou aux centres de distribution Amazon.
En 2007, la mère de Julie Bailey est décédée à l’hôpital Stafford. Le décès a ouvert un examen minutieux sur un taux de mortalité injustifiable parmi les patients traités là-bas, en particulier les cas d’urgence. L’enquête Francis, convoquée pour enquêter sur l’hôpital, trouverait des centaines de décès inutiles dus à une négligence systématique, impliquant une culture toxique, un personnel dangereux, des techniques de mise en place du rythme et des brimades institutionnelle.
Ce n’est qu’un exemple des « théories des écoles de commerce » qui sous-tendent les catastrophes liées à la sécurité des patients – il y en a beaucoup d’autres.
À certains égards, l’austérité était une évolution finale dans le tournant néolibéral. Le NMP est parfois considéré comme une théorie du « faire plus, avec moins ». L’austérité a poussé « avec moins » à l’extrême.
Le gouvernement de coalition a supervisé la plus forte baisse du financement du NHS jamais enregistrée. Dans le même temps, ils se fixent de grands objectifs d’« efficacité ». Le « défi Nicholson » a confié au NHS la tâche de trouver 20 milliards de livres sterling entre 2012 et 2015. Le Five Year Forward View (2014) contenait un objectif similaire pour les réductions d’efficacité. Cela a été soutenu par encore plus de fragmentation et de concurrence, via la loi de 2012 sur la santé et les soins sociaux d’Andrew Lansley.
En 2019 – ce que nous savons maintenant être la veille de la pandémie – le NHS fonctionnait bien au-dessus de sa capacité. Comparé à des pays similaires, le Royaume-Uni avait beaucoup moins de lits. Soixante pour cent des hôpitaux avaient des niveaux d’occupation dangereux. Il nous manquait des dizaines de milliers de personnes, la santé globale de la population était moins bonne, trop peu de scanners de diagnostic et des normes de médecine moins bonnes.
Pendant dix ans, cela avait miné les soins aux patients – d’une hausse des décès évitables, à une forte baisse en cours sur le cancer. Et ce serait une des principales raisons pour le Royaume-Uni a lutté désespérément dans cette première année vaccineless de la pandémie.
Le service de santé n’a pas été vendu, mais sa logique de gouvernance s’est lentement adaptée du socialisme de Bevan à quelque chose de plus cohérent avec un consensus néolibéral. Pire encore, ces outils – marchés, concurrence, fragmentation, pressions sur le financement et motivation du profit – ont été recalibrés pour un déclin géré du NHS pendant l’austérité.
Un nouveau projet de loi sur la santé et les services sociaux passe actuellement au Parlement. Il créera quarante-deux nouveaux « systèmes de soins intégrés » (SCI), chacun étant le leader de la santé dans son domaine. La menace du projet de loi n’est pas qu’il privatiser le NHS, mais qu’il continue et cimente le déclin géré du NHS.
Le nouveau système de SCI « crevera » d’énormes inégalités dans l’offre de soins de santé à travers le pays. Une étude récente de l’Institute for Public Policy Research montre de vastes inégalités entre les 42 nouvelles « empreintes » du SCI :
- Neuf fois plus de sorties retardées pour 1 000 jours-lit dans le Norfolk et le Waveney ICS par rapport au Sussex et au East Surrey ICS
- Un taux d’amputation du pied 2,6 fois plus élevé dans le Northamptonshire que dans le Lincolnshire
- 68 600 visites d’accidents et d’urgences (A&E) évitables dues à des problèmes de santé mentale, attribuables aux inégalités dans l’offre de soins de santé
C’est la pointe de l’iceberg. Sans action, le système ICS aggravera les problèmes de santé dans les régions les plus défavorisées et du nord de l’Angleterre.
Comme mon dernier article dans Tribune souligné, un système à deux vitesses est une menace massive. Cela laissera ceux qui n’ont aucun moyen avec des soins de qualité inférieure. Et cela encouragera ceux qui ont les moyens à racheter le système. Ce dernier est déjà en train de se produire. Les dépenses de santé des comptes bancaires privés sont passées de 2,5 milliards de dollars américains (1980) à environ 50 milliards de dollars américains (2020).
Rien de tout cela n’est inévitable. Un pas vers l’intégration pourrait remplacer la concurrence, les marchés et la fragmentation du NHS par une collaboration avec le secteur public. Mais cela nécessite que les progressistes aient une campagne forte et une vision cohérente pour l’avenir des soins de santé.
Nous avons besoin de trois choses pour lutter contre le lent déclin du NHS. Premièrement, nous devons rompre avec la tentation de trop romancer le NHS. Ne pas s’attaquer aux problèmes des soins de santé modernes, c’est laisser libre cours au droit politique ; être radical signifie plutôt identifier sans crainte où le statu quo ne sert actuellement pas le plus grand nombre.
Deuxièmement, cela nous met au défi d’être plus proactifs dans nos demandes. Les meilleures campagnes progressistes d’aujourd’hui combinent une critique de l’économie politique avec une vision d’avenir pleine d’espoir. C’est le cas maintenant du mouvement de la nouvelle économie et du Green New Deal.
Enfin, elle nous pousse à affiner nos communications autour de la privatisation. La grande menace pour le NHS n’est pas une vente immédiate – c’est un lent recalibrage de ses principes vers le néolibéralisme, suivi d’un déclin contrôlé. Nos campagnes auront beaucoup plus de chances de réussir si elles intègrent et expliquent efficacement cette réalité.
Les prochaines années verront une bataille pour l’âme du service de santé. Si nous prenons le terrain sans comprendre pourquoi les soins de santé ne fonctionnent pas pour le plus grand nombre aujourd’hui – et comment nous changerions cette réalité – nous risquons de perdre ce qui rend notre NHS si précieux.
La source: jacobinmag.com
