Les démocrates se joignent aux républicains pour saper la règle de facturation médicale surprise de Biden

Les démocrates du Congrès sont rejoindre les républicains dans un ultime effort pour saper la loi No Surprises nouvellement mise en œuvre, qui interdit les factures médicales surprises. Une disposition clé de la loi pourrait devenir une première étape pour permettre au gouvernement fédéral de normaliser les tarifs des procédures médicales couvertes par les régimes d’assurance privés, un objectif que l’industrie privée des soins de santé combat depuis des décennies. À la fin de l’année dernière, dans les mois qui ont précédé l’adoption du projet de loi, les opposants ont intenté une série de poursuites judiciaires affirmant qu’en appliquant la règle d’une manière largement considérée comme conforme au texte de la législation, l’administration Biden avait outrepassé les intentions du Congrès.

Les principaux opposants à la disposition, qui oblige les assureurs et les prestataires de soins de santé à régler les litiges de facturation en se basant principalement sur le taux médian dans le réseau pour une procédure, sont des organisations représentant le secteur privé des soins de santé, comme l’American Hospital Association et l’American Medical Association. . Avec un certain nombre de fournisseurs de soins de santé, les groupes ont intenté des poursuites que les tribunaux fédéraux devraient trancher dans les mois à venir, avant que la première série de différends en vertu de la nouvelle loi n’atteigne le stade de l’arbitrage.

Les arguments juridiques s’appuient sur une jurisprudence trouble concernant l’intention du Congrès, mais des experts non partisans familiers avec la loi sans surprise ont déclaré à The Intercept que la règle est conforme au texte de la loi. Au lieu de cela, ils soulignent les conséquences possibles de la loi pour expliquer pourquoi les fournisseurs se battent si fort pour saper sa mise en œuvre. Cette décision a le potentiel de faire baisser les prix élevés facturés par les fournisseurs américains par rapport à d’autres pays, alimentant les craintes dans le secteur des soins de santé que cela conduirait à des tarifs standardisés. La baisse des prix serait au moins partiellement restituée aux Américains sous la forme d’une baisse des primes d’assurance maladie.

Une série de lettres et de déclarations de membres du Congrès des deux partis, dont le sénateur Bill Cassidy, R-La.; la sénatrice Maggie Hassan, DN.H. ; et le représentant Richard Neal, D-Mass., A néanmoins cherché à étayer les affirmations des déposants. Leur objectif apparent est de renforcer les arguments juridiques des fournisseurs selon lesquels l’administration Biden est allée au-delà de l’intention du Congrès en élaborant la règle qui régit la résolution des factures médicales impayées. Mais l’auteur de la loi, le représentant Frank Pallone, DN.J., a décrié les tentatives visant à saper sa mise en œuvre. Sur Twitter le mois dernier, il appelé l’un des procès “une tentative scandaleuse de bloquer la protection des patients la plus importante promulguée depuis la loi sur les soins abordables.”

Avant la mise en œuvre du No Surprises Act, les prestataires facturaient régulièrement aux patients couverts par les assureurs hors réseau directement la différence entre leur tarif pour un traitement et le montant autorisé par l’assureur. Ces factures étaient souvent considérablement plus élevées que le coût réel de la procédure ou le prix qu’un prestataire facturerait à un patient du réseau. Cette pratique, connue sous le nom de « facturation du solde », restera interdite quelle que soit l’issue du litige.

Au lieu de cela, les prestataires et les assureurs entreront dans un arbitrage forcé de type baseball s’ils ne peuvent s’entendre sur le prix du traitement. Chaque partie enverra à l’arbitre une offre de paiement, et l’arbitre choisira l’offre qu’il juge la plus juste. L’interprétation de ce processus par l’administration est en cause dans les poursuites. Selon les règles proposées par l’administration Biden, les arbitres doivent donner la priorité au tarif médian du réseau lorsqu’ils tranchent les litiges, obligeant les fournisseurs à justifier tout écart par rapport à leurs tarifs habituels. La règle les empêche effectivement de faire grimper les prix des consommateurs qui sont hors réseau.

Les fournisseurs affirment que le texte de la loi sans surprises oblige l’administration à peser un certain nombre d’autres facteurs potentiellement atténuants, tels que le niveau d’expérience du médecin, de manière égale au taux médian dans le réseau. Mais des experts non partisans comme Jack Hoadley, professeur émérite à la McCourt School of Public Policy de l’Université de Georgetown qui a suivi de près la mise en œuvre de la loi, ont déclaré à The Intercept que la règle de l’administration correspondait à ses attentes et à sa propre lecture de la loi. Les analystes de la Brookings Institution ont écrit l’année dernière, avant la mise en œuvre de la loi, que si les taux médians ne sont «que l’un des nombreux facteurs que les arbitres sont censés prendre en compte, il reste donc un risque que les arbitres accordent finalement un poids substantiel à d’autres facteurs», il est « rassurant que les tarifs médians dans le réseau soient le premier et le plus concret point d’orientation pour les arbitres ».

Dans d’autres pays, le contrôle des prix des traitements médicaux est courant. Et aux États-Unis, Medicaid et Medicare ont pu négocier les prix depuis un certain temps. Mais les législateurs américains ont toujours été opposés aux réglementations visant à normaliser les taux payés par les assureurs privés. En conséquence, la majorité des coûts excessifs que les Américains paient pour les soins de santé peuvent être attribués aux prix élevés et non réglementés facturés par les prestataires.

Toute initiative visant à normaliser ces tarifs constitue une menace pour les prestataires qui comptent gonfler les factures des patients et les obliger à couvrir des surtaxes massives bien supérieures au coût réel de la procédure. Les investisseurs des fournisseurs en particulier risquent de perdre si la nouvelle règle est promulguée. Selon Karen Pollitz de la Kaiser Family Foundation, il existe des preuves substantielles que “les investisseurs en capital-risque investissaient de manière stratégique dans des pratiques sujettes à la facturation surprise hors réseau”, car “ils savaient qu’ils pouvaient facturer ce qu’ils voulaient”.

Les démocrates ont mené des enquêtes à la Chambre des représentants axées sur le rôle que les sociétés de capital-investissement et de capital-risque ont joué dans l’incitation à des pratiques telles que la facturation équilibrée. Pollitz a déclaré à The Intercept que cette pratique particulière serait réduite, même si les poursuites contestant la nouvelle règle réussissaient. Si l’administration l’emporte devant les tribunaux, cependant, les prestataires seront beaucoup plus poussés à résoudre le problème fondamental des factures médicales surprises : les prix des traitements non réglementés et extrêmement variables.

Malgré les doutes des plaignants Pour un raisonnement juridique, des membres du Congrès des deux partis se sont joints à la mêlée au nom des fournisseurs dans l’espoir de renforcer l’argument selon lequel l’administration Biden a snobé l’intention du Congrès avec ses nouvelles règles agressives.

Dans une lettre de mai adressée au secrétaire à la Santé et aux Services sociaux Xavier Becerra, à la secrétaire au Trésor Janet Yellen et au secrétaire au Travail Marty Walsh, Sens. Hassan et Cassidy – deux législateurs qui ont joué un rôle majeur dans l’élaboration de la loi sans surprise – ont mis en garde l’administration contre la mise en œuvre processus de règlement des différends de la loi d’une manière qui a favorisé le taux médian dans le réseau. La lettre présente un argument explicite en faveur de l’interprétation préférée du texte par le fournisseur, affirmant que les législateurs “ont rédigé cette loi dans l’intention que les arbitres accordent à chaque facteur d’arbitrage un poids et une considération égaux”. Cassidy a publié une lettre de suivi similaire fin décembre, mais Hassan, dont le bureau n’a pas répondu à une demande de The Intercept de clarifier sa position sur l’interprétation de la règle par l’administration, n’a pas signé.

Après que l’administration Biden a publié la règle d’arbitrage fin septembre, le président du comité des voies et moyens de la Chambre, Neal, et le membre de rang Kevin Brady, R-Texas, ont envoyé à l’administration une autre lettre reflétant le langage utilisé par Hassan et Cassidy. Leur lettre fait valoir que “le Congrès a délibérément élaboré la loi pour éviter un facteur” – comme le taux médian dans le réseau – “faisant pencher la balance” pendant l’arbitrage. En tant que dirigeants du comité des voies et moyens, qui a joué un rôle important dans l’élaboration du projet de loi, ils ont une autorité accrue dans les litiges sur l’intention du Congrès.

Neal, qui a pris des centaines de milliers de dollars à l’American Hospital Association au cours de ses plus de trois décennies au Congrès, a joué un rôle particulièrement critique dans l’adoption de la loi dans le cadre de la législation de secours contre les coronavirus en décembre 2020. À l’époque, il a menacé de couler le projet de loi s’il ne contenait pas une disposition obligeant les assureurs et les prestataires à recourir directement à l’arbitrage en cas de litige. Le président, dont le bureau n’a pas répondu à une demande de commentaire, se range maintenant du côté des fournisseurs qui affirment que le processus qu’il a exigé ne les favorise pas suffisamment.

En novembre 2021, un grand groupe bipartite de membres de la Chambre s’est également rangé du côté des fournisseurs dans le différend. Représentants Tom Suozzi, DN.Y. ; Brad Wenstrup, R-Ohio ; Raul Ruiz, D-Californie ; et Larry Bucshon, R-Ind., ont dirigé 150 de leurs collègues dans une lettre qui prétendait exposer, en termes strictement légalistes, l’intention du Congrès derrière la loi sans surprises. Alors que les signataires de la lettre – 79 républicains et 73 démocrates – étaient disproportionnellement conservateurs, quelques progressistes engagés, comme Barbara Lee, D-Californie, et Rashida Tlaib, D-Mich., ont également signé.

« La députée Tlaib a été un chef de file dans la lutte pour une couverture complète des soins de santé, l’assurance-maladie pour tous, la réduction des coûts des médicaments sur ordonnance et l’élimination de la dette médicale. Elle soutient la fin complète de la facturation médicale surprise et soutient les efforts du Congrès et de l’administration Biden pour travailler ensemble pour arrêter la facturation surprise qui fait mal à tant de résidents », a écrit un porte-parole de Tlaib à The Intercept. “Elle n’avait aucune intention de saper une action significative pour apporter un soulagement aux familles à travers le pays, et continuera à se battre pour une action audacieuse sur cette question.” Le bureau de Lee n’a pas répondu à la demande de The Intercept de clarifier sa position.

Mais l’auteur du projet de loi, le président de la Chambre de l’énergie et du commerce, Pallone, et la présidente du Sénat, l’éducation à la santé, le travail et les pensions, Patty Murray, D-Wash., ont repoussé. Dans une lettre d’octobre qui leur est propre, les deux applaudissent l’administration dans une écriture tout aussi légaliste. Ils écrivent que la règle d’arbitrage “est conforme à notre intention et à notre détermination que le QPA”, ou le montant du paiement, “représente un taux raisonnable pour les services dans la grande majorité des cas”.

Dans le passé, les tribunaux s’en remettaient généralement aux agences exécutives lorsqu’ils étaient confrontés à des lois ambiguës, mais les tribunaux fédéraux empilés par Trump et la Cour suprême conservatrice sont susceptibles d’être hostiles à toute réglementation qui semble ouvrir la porte à la fixation des taux fédéraux.

Pour leur part, les analystes des soins de santé ont largement ignoré le raisonnement des prestataires. Pollitz, qui a rédigé un guide complet sur la manière dont la loi sans surprises sera déployée cette année, a suggéré que les experts de l’industrie s’attendaient à ce que l’administration adopte les dispositions de règlement des différends de la même manière qu’elles ont finalement mis en œuvre la règle. À son avis, les directives de l’administration sont conformes à la loi.

“Je suppose que les tribunaux entendront les arguments autrement et décideront, mais l’administration ne s’est pas contentée de sortir cela de nulle part”, a-t-elle déclaré à The Intercept.