La production au plus juste dans les soins de santé est un désastre pour les travailleurs et les patients

La production allégée – « lean » en abrégé, ou « gestion par le stress », si vous demandez aux critiques – est un système de gestion développé par Toyota et mis en œuvre pour la première fois dans les usines automobiles japonaises. Son objectif est d’éliminer l’inefficacité et le gaspillage, augmentant ainsi la productivité et les profits. La production allégée fait appel à des travailleurs pour effectuer des tâches précédemment effectuées par la direction, met l’accent sur l’analyse à l’échelle du système pour identifier les défauts et cherche à éliminer tout excès potentiel. Ce faisant, cela mine la santé, la sécurité et la solidarité des travailleurs.

Avant l’introduction de la production au plus juste dans l’industrie automobile américaine, le travailleur automobile moyen travaillait pendant environ quarante-cinq secondes par minute. Les quinze autres secondes, ils passaient à boire de l’eau, à gratter une démangeaison, à s’étirer pour prévenir le syndrome du canal carpien ou simplement à reprendre leur souffle. Depuis que la production au plus juste a été inventée, ce nombre est passé à cinquante-huit secondes.

À partir des années 1990, la production allégée a été introduite dans les hôpitaux américains – et elle a décollé au début des années 2000. La raison : les incitations à but lucratif de la gestion hospitalière.

Pendant des décennies, les coûts des soins de santé aux États-Unis avaient fortement augmenté. Selon les Centers for Medicaid and Medicare Services, les dépenses de santé en 1960 représentaient 5 % du PIB. En 2000, il avait grimpé à 13,3 %. Cependant, l’augmentation des dépenses ne s’est pas automatiquement traduite par d’énormes marges bénéficiaires pour les hôpitaux. En général, l’industrie hospitalière fonctionne avec des marges plus serrées que de nombreuses autres industries, et elle a des dépenses en capital relativement élevées (les hôpitaux doivent mettre à jour ou remplacer des équipements et des installations coûteux assez fréquemment), ce qui limite davantage leurs marges bénéficiaires. Ainsi, alors que la plupart des hôpitaux aux États-Unis sont très rentables, leur bénéfice par rapport aux dépenses totales est relativement faible. Les PDG voulaient augmenter ce pourcentage.

De plus, les hôpitaux avaient du mal à maintenir leur service le plus rentable – les chirurgies – alors que les centres de chirurgie ambulatoire devenaient plus répandus. Les services chirurgicaux représentent traditionnellement une grande partie des revenus des hôpitaux, mais les progrès de l’anesthésie et des techniques chirurgicales signifient que les chirurgies qui nécessitaient auparavant un séjour à l’hôpital ne le font plus. Bien que cela soit bon pour les patients – qui peuvent recevoir des procédures plus rapides et moins chères, avec de bons résultats et sans avoir à passer la nuit à l’hôpital – c’est mauvais pour les PDG d’hôpitaux qui cherchent à renforcer leurs résultats.

Enfin, au début des années 2000, les hôpitaux perdaient énormément de revenus à cause des patients non ou sous-assurés. Alors que la loi sur les soins abordables a depuis stimulé les remboursements – réduisant considérablement le problème de remboursement pour la gestion hospitalière – c’était un problème financier majeur pour de nombreux hôpitaux à l’époque.

Tout cela signifiait que les PDG des hôpitaux sentaient un feu sous leurs sièges pour améliorer les affaires financières de leurs entreprises. Les hôpitaux publics, fonctionnant avec des budgets restreints et sous la pression des politiciens de l’austérité, ont dû faire face à bon nombre des mêmes défis financiers pour équilibrer leurs comptes. Les hôpitaux de tout le pays, qu’ils soient privés ou publics, à but lucratif ou non, sont partis à la recherche de solutions à leurs problèmes financiers. Et c’est là que la production au plus juste est intervenue.

Toute entreprise qui lutte pour réaliser des bénéfices a deux options de base : augmenter le prix de son produit ou réduire le coût de sa production. Étant donné que les hôpitaux ne facturent pas directement les patients, mais sont remboursés par des régimes d’assurance avec des taux de remboursement fixes, ils ne peuvent pas répercuter directement l’augmentation des coûts sur les patients. Les hôpitaux doivent donc réduire leurs coûts pour maintenir leurs résultats.

Les hôpitaux ne se sont pas tournés exclusivement vers la production au plus juste pour résoudre leur problème de rentabilité. Les réseaux hospitaliers ont accru la centralisation en rachetant de nombreux petits hôpitaux, intégré verticalement leurs opérations et adapté leurs services à un monde où davantage de soins sont reçus en dehors des hôpitaux. Mais la production allégée était un élément crucial de la stratégie visant à renforcer la rentabilité.

Selon les PDG des hôpitaux, c’était également une situation gagnant-gagnant pour les patients. Les corporations hospitalières qui utilisent la production allégée affirment qu’elle réduit les coûts et le gaspillage tout en améliorant les soins et l’expérience des patients. Le seul problème est que souvent ce qui est bon pour un patient est mauvais pour les résultats d’une entreprise – et l’idée que les hôpitaux peuvent maximiser les deux est un fantasme. La production au plus juste dans les soins de santé a entraîné une diminution du stock de fournitures, poussé les patients à la porte avant qu’ils ne soient guéris, réduit le personnel et bien plus encore, ce qui est bon pour les actionnaires et horrible pour les patients. Ce qui était mauvais pour les usines automobiles est encore pire pour les hôpitaux.

Prenons le principe de la production allégée consistant à limiter les « inventaires ». La production allégée dit que vous ne devriez avoir que les matériaux nécessaires à ce moment-là. Dans une usine automobile, si vous n’avez pas une pièce dont vous avez besoin pour terminer la production, toute la chaîne de montage est au courant et, dans le meilleur des cas, le problème est résolu pour éviter une perte de productivité. Lorsque les agents de santé informent la direction d’un manque de fournitures, il se passe souvent des mois sans changement, si les problèmes d’approvisionnement sont résolus. Lorsque les problèmes sont résolus, c’est presque toujours temporaire.

Il n’y a pas de coût financier immédiat pour la corporation hospitalière lorsqu’un travailleur de la santé cherche un équipement de surveillance cardiaque et n’en a pas. L’intervenante absorbe le stress de la situation et, voulant prodiguer les soins les meilleurs et les plus sécuritaires, cherche partout dans le service les fournitures dont elle a besoin, tandis que sa patiente se retrouve sans infirmière à son chevet.

Un autre “gaspillage” que la production maigre essaie d’éliminer est la “surproduction”. Dans une usine, celle-ci est évidente : vous avez fabriqué plus de votre produit qu’il n’y a de demande. Désormais, vous payez non seulement les coûts de production du produit, mais également celui de le stocker jusqu’à ce qu’il puisse être vendu. Dans le domaine de la santé, un exemple de « surproduction » est un patient qui reste hospitalisé inutilement. C’est bien si la personne est réellement prête à sortir. Pourtant, le scénario le plus courant est que les hôpitaux poussent les prestataires et les infirmières à expulser les patientes avant qu’elles ne puissent rentrer chez elles en toute sécurité : les mères en post-partum sont forcées de sortir sans récupération ni éducation adéquates ; les patients ayant des problèmes de toxicomanie sont sortis sans le soutien adéquat des travailleurs sociaux.

Plus que tout autre « gaspillage », les soins de santé lean sont obsédés par l’élimination du personnel. Ce n’est pas étonnant, puisque le personnel représente environ 50 % du budget de fonctionnement moyen d’un hôpital. Il y a deux manières de base que cela se joue.

Premièrement, les hôpitaux emploient le nombre minimum de travailleurs nécessaires pour maintenir les opérations. Souvent, le personnel est totalement inadéquat pour fournir des soins sûrs, ce qui entraîne des retards massifs, une formation inadéquate des travailleurs et un personnel surchargé qui doit toujours prendre des décisions sûres onze heures après le quart de travail sans pause pour boire de l’eau ou utiliser les toilettes. Les décès et les invalidités évitables sont devenus un coût courant pour faire des affaires dans les hôpitaux américains. Une partie de cela affecte le résultat net des corporations hospitalières sous la forme de poursuites et d’amendes. Mais les sanctions les plus importantes, comme la fermeture des opérations jusqu’à ce que des correctifs soient apportés, sont rares.

Deuxièmement, les travailleurs qui sont on s’attend à ce qu’ils fassent plus avec moins. En fait, c’est exactement ce que veut la production au plus juste. Du point de vue d’un PDG d’hôpital, s’il peut gérer l’hôpital avec 30 % de personnel en moins, générer essentiellement les mêmes revenus et maintenir un score de satisfaction des patients décent, pourquoi embaucher plus de personnel ?

Les résultats sont prévisibles : des retards dans les soins, des erreurs médicales mortelles, des travailleurs qui quittent des emplois qu’ils ne peuvent plus supporter et des patients qui meurent dans les salles d’attente des urgences.

L’un des principaux aspects de la production au plus juste dans les usines automobiles consiste à décharger une partie du travail de la direction sur les travailleurs. L’objectif est d’amener les travailleurs à se pousser et à se pousser les uns les autres à travailler plus fort tout en réduisant le besoin de supervision directe. Nous pouvons voir des systèmes comparables dans les soins de santé aujourd’hui.

Les programmes « d’échelle clinique », désormais largement mis en œuvre dans les hôpitaux américains, permettent aux travailleurs de la santé de gagner un salaire plus élevé en réalisant des projets, généralement chaque année, et en répondant à d’autres critères conçus pour améliorer la productivité et l’efficacité. Par exemple, une infirmière peut concevoir un système pour vérifier la conformité de son service aux exigences relatives aux dossiers des patients psychiatriques. Une fois qu’elle aura développé l’outil d’audit, sa prime d’échelle clinique dépendra probablement de son utilisation régulière de l’outil pour s’assurer que son service se conforme. Maintenant, une infirmière (et membre du syndicat) fait le tour de ses collègues et accomplit une tâche de gestion.

Ce qui rend ce système encore plus efficace pour la direction, c’est que les projets d’échelles cliniques sont souvent administrés par des syndiqués en collaboration avec la direction. Lorsqu’une travailleuse de la santé soumet son projet, il se peut même qu’une responsable syndicale soit celle qui l’approuve ou le refuse.

Le résultat est une situation où la direction a moins de travail à faire, les travailleurs surveillent la productivité des uns et des autres, les résultats sont améliorés, les membres du syndicat en veulent au syndicat et la solidarité est tenue à distance.

Certaines des idées avancées par les partisans de la production au plus juste sont bonnes pour les travailleurs et les patients. Le principe lean d’éliminer les mouvements inutiles, par exemple, incite les hôpitaux à rapprocher les fournitures là où les travailleurs en ont besoin. Les travailleurs n’ont pas à perdre de temps à se déplacer dans le service et le patient est soigné plus rapidement. Mais ce chevauchement de ce qui est bon pour le profit, les travailleurs et les patients est l’exception.

La plupart des principes Lean sont un désastre absolu pour la sécurité des patients et les conditions de travail. Alors que les conditions de travail continuent de se détériorer, de nombreuses infirmières et autres travailleurs de la santé se sont éloignés du chevet du patient. Les hôpitaux trouvent qu’il est presque impossible de trouver suffisamment de personnel – et c’est de leur faute. Leur aventure dans la production allégée a produit une crise de personnel dans les soins de santé à laquelle nous devrons faire face en tant que travailleurs et patients pendant des années.

La racine du problème n’est pas la cupidité ou l’insensibilité d’un cadre hospitalier donné. Le vrai problème, c’est la recherche du profit dans les soins de santé. Tant que les gens peuvent gagner de l’argent grâce à notre santé, tout le domaine sera incité à prendre des raccourcis, à mettre en danger les patients et le personnel et à tirer le meilleur parti possible.

Il n’a pas à être de cette façon. Nous pouvons remplacer un système pourri qui encourage la production au plus juste par un système qui prend en charge une dotation en personnel sûre et des soins complets. Cela signifie lutter pour l’assurance-maladie pour tous, tout en luttant pour financer entièrement nos systèmes de santé publique et obliger les politiciens à les gérer pour maximiser la santé, plutôt que de minimiser les coûts.

Les travailleurs de la santé ont montré qu’ils seront à l’avant-garde de ce combat. En 2020, les travailleurs de la santé publique du système de santé Alameda de la région de la baie de San Francisco ont remporté une grève historique qui a conduit le conseil de surveillance du comté à licencier le conseil d’administration de l’hôpital négligent et obsédé par l’austérité. Ces travailleurs, représentés par la section locale 1021 du Service Employees International Union, poursuivent leur lutte pour financer entièrement et reprendre le contrôle public du système de santé, qui a été semi-privatisé au nom de l’efficacité. Et l’année dernière, les travailleurs de la santé de l’Université de l’Illinois à Chicago ont remporté trois cents nouveaux postes d’infirmières en fermant le système de santé publique pendant plus d’une semaine. Ces travailleurs ont prouvé qu’il est possible de résister aux employeurs de la production au plus juste grâce à une action collective sur le lieu de travail.

Lorsque les travailleurs de la santé s’unissent et renforcent la solidarité avec les patients et la communauté au sens large, nous pouvons lutter contre l’austérité et la production au plus juste. Et nous pouvons enfin gagner un système de soins de santé qui place la santé publique avant les profits des hôpitaux.