Un changement de paradigme en médecine

Dans Le mythe de la normalité : traumatisme, maladie et guérison dans une culture toxique, le médecin de famille Gabor Maté présente une nouvelle formulation pour comprendre la santé et la maladie. Peut-être est-il juste d’appeler cela un changement de paradigme. La formulation de Maté implique que ceux d’entre nous qui travaillent dans le domaine de la santé devraient pratiquer différemment. À quoi pourrait ressembler une telle pratique de guérison ?

Premièrement, le guérisseur prend le parti du patient et de la famille – contre la culture toxique qui nous entoure. L’une des composantes de la culture toxique identifiée par Maté est le capitalisme, la valorisation des bénéfices des entreprises par rapport à la vie humaine, la volonté incessante d’extraire la richesse privée tout en tuant notre écosystème. Sous le capitalisme, afin de rester financièrement solvables, les femmes enceintes restent au travail jusqu’à ce qu’elles entrent en travail. Elles retournent sur leur lieu de travail quelques semaines après l’accouchement. Le stress lié au travail pendant la grossesse ou le besoin d’éducation et d’attention du nourrisson reçoivent peu d’attention.

Une autre composante de la culture toxique est le patriarcat, le contrôle exercé sur le corps des femmes et des enfants par les hommes. Dans sa forme la plus laide, cela prend la forme d’abus sexuels et de viols. Maté présente un certain nombre d’exemples de cas montrant comment de tels événements passés se manifestent sous forme de maladie, non seulement psychologique mais aussi physique. L’auteur, activiste et dramaturge V, qui a écrit Les dialogues du vaginraconte à Maté comment les abus de son père biologique ont conduit à son cancer de l’endomètre.

Maté examine la base scientifique de la façon dont notre culture toxique mène à la maladie. Comme en témoignent des comportements apparemment aussi insignifiants que de ne pas prendre un bébé en pleurs pour des crimes tels que les abus sexuels, la culture toxique du capitalisme contemporain, du patriarcat et de la suprématie blanche conduit à des traumatismes.

Qu’est-ce qu’un traumatisme ? Comme j’utilise le mot, «trauma» est une blessure intérieure, une rupture ou une scission durable à l’intérieur de soi en raison d’événements difficiles ou blessants. Selon cette définition, le traumatisme est principalement ce qui se passe chez quelqu’un à la suite des événements difficiles ou blessants qui lui arrivent; ce ne sont pas les événements eux-mêmes. (p. 20)

Ce traumatisme conduit alors au dysfonctionnement somatique et psychologique qui se manifeste à la fois par des maladies corporelles et psychiatriques ainsi que par des comportements problématiques tels que le déficit de l’attention et la dépendance. Il convient de noter que ce récit de la maladie est dynamique et évolue avec le temps. Plutôt qu’une entité que l’on possède (par exemple « mon cancer » ou « mon trouble bipolaire »), Maté considère la maladie comme un processus temporel prenant ses racines dans la culture toxique dans laquelle nous vivons tous, ainsi que dans des événements qui pourraient même ne pas être sujet à un rappel conscient.

Ainsi Maté cherche à transcender les modes d’analyse biomédicaux conventionnels. Le paradigme biomédical se reflète dans l’enseignement médical traditionnel. Les étudiants prémédicaux doivent suivre des cours de sciences de base tels que la biologie, la physique, la chimie et la chimie organique comme conditions préalables à l’école de médecine. Dans le programme de médecine conventionnelle, les étudiants en médecine apprennent les sciences fondamentales telles que l’anatomie, la physiologie, la pathologie et la pharmacologie avant d’apprendre la médecine clinique. Le paradigme biomédical est réductionniste dans le sens où il cherche des explications à des niveaux d’analyse de plus en plus fondamentaux : Ainsi, la recherche de gènes qui causent telle ou telle maladie, ou de neurotransmetteurs dérégulés comme expliquant tel ou tel trouble psychiatrique.

Le modèle biopsychosocial a été formulé par le psychiatre George Engel dans les années 1970 en opposition au modèle biomédical. Engel a incorporé les atomes, les cellules, les organes, les facteurs cognitifs et émotionnels et les influences sociales telles que la famille, la communauté, voire l’État-nation dans le modèle. (Voir figure.) En tant que tel, le modèle biopsychosocial est global et potentiellement puissant dans sa portée explicative, mais les détails de son fonctionnement, c’est-à-dire les mécanismes sous-jacents, n’ont pas été suffisamment étoffés par Engel.

En effet, le rôle des forces sociales à grande échelle sur la santé et la maladie a longtemps été la préoccupation de la médecine sociale. Les praticiens de la médecine sociale prennent du recul et examinent les causes profondes de la maladie. La praticienne en médecine sociale continue de poser des questions jusqu’à ce qu’elle s’attaque aux causes fondamentales de la maladie : la structure sociale. Le regretté Paul Farmer était un praticien de la médecine sociale. Howard Waitzkin, Alina Pérez et Matthew Anderson nous fournissent un manuel pratique sur la façon de devenir un praticien de médecine sociale en La médecine sociale et la transformation à venir.

Alors que Maté se considère comme travaillant dans les paradigmes de la médecine biopsychosociale et sociale, sa contribution est d’élucider les mécanismes épigénétiques, psychologiques, neurologiques et immunologiques par lesquels les structures sociales oppressives et la culture toxique du «capitalisme hypermatérialiste et consumériste» (p. 198) se manifester sous forme de maladie.

De plus, Maté critique le programme réductionniste de la psychologie comportementale, formulé à l’origine par BF Skinner, qui a dérivé ses théories de la modification du comportement via des récompenses et des punitions à travers des expériences avec des pigeons en cage dans des boîtes. Maté est particulièrement critique à l’égard des pratiques d’éducation des enfants basées sur les principes de conditionnement opérant, par exemple en conseillant aux parents de ne pas réconforter les nourrissons qui pleurent de peur qu’ils ne se sentent « récompensés » pour leur « mauvais comportement ».

En discutant des pratiques contemporaines relatives au traitement des jeunes ou au traitement des futures mères enceintes, Maté fait référence à des récits ethnographiques des pratiques de cultures plus en contact avec la nature, ainsi qu’à la manière dont d’autres mammifères que les humains élèvent leurs petits.

Maté passe en revue de nombreux cas pour illustrer ses propos, mais il fait également référence à ses propres échecs. Il attribue sa sensibilité à l’idée que sa femme ne vienne pas le chercher à l’aéroport à des craintes d’abandon liées au fait d’avoir été placé sous la garde d’étrangers alors qu’il était enfant lorsque les nazis ont occupé la Hongrie. Il regrette que son bourreau de travail l’ait conduit à s’absenter de la vie de ses enfants quand ils étaient petits. En pointant ses propres défauts et en partageant comment il essaie toujours de les surmonter, il nous donne l’espoir de nous guérir nous aussi.

Dans le Structure des révolutions scientifiques (1962), Thomas Kuhn a décrit comment les changements de paradigme fonctionnent en science. La science normale sous l’ancien paradigme, par exemple la vision aristotélicienne du cosmos avec la terre en son centre, semble fonctionner assez bien, mais il y a juste quelques anomalies qui ne peuvent être expliquées. Au fil du temps, ces anomalies et contradictions s’accumulent – ​​jusqu’à ce que quelqu’un, par exemple Copernicus, propose une nouvelle façon d’examiner les données. La nouvelle façon de voir les choses fonctionne beaucoup mieux, bien sûr, et a un bien meilleur pouvoir explicatif et prédictif.

Lorsque j’initie les étudiants en médecine à la médecine familiale, je fais souvent référence au chapitre cinq, « Fondements philosophiques et scientifiques de la médecine familiale », de l’édition 2009 de McWhinney’s Manuel de médecine familiale, la dernière édition avant la mort de Ian McWhinney en 2012. Dans le chapitre cinq, McWhinney aborde le changement de paradigme en médecine – du modèle biomédical au modèle biopsychosocial – au sens kuhnien. Bien sûr, le paradigme réductionniste et biomédical continue de faire progresser la médecine. Jetez un coup d’œil aux études rapportées dans n’importe quel numéro du Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre. Dans le cadre clinique, cependant, nous devons mieux comprendre le passé de nos patients, leur vie émotionnelle. La médecine organisée doit faire un meilleur travail pour mettre fin au capitalisme hypermatérialiste et consumériste qui rend nos patients malades.

J’ai défendu le modèle biopsychosocial au cours de ma propre carrière médicale et d’enseignement, bien que j’admette (à la suite de Farmer) avoir parfois mis l’accent sur la «violence structurelle» et (à la suite de Waitzkin) sur la «médecine sociale» à d’autres moments. (Farmer a en fait laissé de côté la partie “psycho” et a qualifié sa propre approche de “biosociale”, Pathologies du pouvoir, p. 19.) Maté remet le “psycho” dans le biopsychosocial.

Qu’est-ce que la pratique de la médecine biopsychosociale, éclairée par Le mythe de la normalité ressembler? Comment est-ce que j’envisage la pratique de la médecine dans le nouveau paradigme?

Tout d’abord, je devrai examiner mes propres défauts et lacunes – de la même manière que Maté se soumet à l’auto-examen. Afin d’être un instrument efficace de guérison, je dois d’abord travailler sur ma propre guérison. Maté suggère comment on pourrait s’engager dans une « auto-enquête compatissante » (p. 431).

Deuxièmement, je ferai plus attention à la vie sociale des enfants. Ont-ils la possibilité de jouer librement ? Leurs parents ont-ils les moyens de créer des liens avec eux ? Est-ce que j’encourage les parents à répondre de manière significative aux besoins émotionnels de leurs enfants ?

Troisièmement, je travaillerai à adopter une attitude tenant compte des traumatismes avec les patients. Une première approximation consistera à poser des questions sur les expériences négatives de l’enfance (ACE). Beaucoup de ceux qui partagent leurs récits de maladie avec Maté lui disent: “Aucun de mes médecins ne m’a jamais posé de questions à ce sujet.” J’espère aider les patients à reconnaître les rôles que leur maladie joue dans leur trajectoire de vie. J’espère les aider à guérir.